La Explicación de Beneficios

Resumen de su año de beneficios

Esta sección muestra un resumen de las cantidades que ha abonado a su deducible, coseguro o gasto máximo de desembolso, el cual se basa en los servicios cubiertos que recibió. El resumen que se proporciona es para el período de beneficios correspondiente a la fecha de servicio de su reclamación, ya que procesamos las reclamaciones de acuerdo a los beneficios que tenía al momento del servicio. Si su explicación de beneficios muestra en detalle una reclamación de varios meses atrás, y usted está comenzando un nuevo período de beneficios diferente a cuando recibió el servicio, el resumen que aparece en la explicación de beneficios mostrará los beneficios de ese momento específico y no de su período de beneficios actual.

En la red

Doctores, hospitales, clínicas y otros proveedores de atención médica que tienen un contrato con su plan de seguro médico para proporcionarle servicios con descuento.

Fuera de la red

Servicios de un proveedor de atención médica que no tiene contrato con su plan de seguro médico y generalmente le costarán más que si recibiera los servicios de un proveedor en la red.

Deducible

La cantidad de dinero que usted paga por gastos médicos cubiertos durante un período de beneficios antes que su plan de seguro médico empiece a pagar por esos gastos. Por ejemplo, si su deducible es $1000, su plan se seguro no pagará nada hasta que usted cumpla con sus $1000 de deducible para todos los servicios cubiertos a los que les corresponde el pago de deducible. Puede que el deducible no sea para todos los servicios; lo que quiere decir que a lo mejor puede efectuar un copago en lugar de pagar el valor total del servicio. (Consulte su póliza para obtener información detallada.) Los copagos, el coseguro, los servicios que el seguro no cubre, ni cualquier cargo que sobrepase el beneficio máximo o la cantidad permitida hacen parte del abono o pago del deducible. Aviso: Puede que su plan de seguro médico tenga diferentes cantidades de deducible para servicios dentro y fuera de la red de proveedores de BCBSNC.

Los tipos de deducible incluyen:

• Deducible Individual: Si tiene dependientes en su póliza, puede ser que cada persona tenga un deducible individual que se acumula para completar el deducible total de la familia.
• Deducible familiar: Su familia tiene un deducible para todos los miembros de la familia que estén en la póliza del seguro, según sea pertinente. Cuando la suma de todos los pagos de los miembros de la familia alcanza la totalidad del deducible familiar, cada miembro de la familia comienza a hacer pagos según el porcentaje del coseguro. Por favor tenga en cuenta que algunas pólizas exigen que un número específico de los miembros de la familia cumplan con sus deducibles individuales primero, antes que se pueda cumplir con el deducible familiar.

Coseguro

El costo compartido por un servicio cubierto que se calcula como un porcentaje (por ejemplo, 20%) de la cantidad permitida de dicho servicio. Usted paga su parte del coseguro y cualquier deducible que deba. Por ejemplo, si la cantidad permitida de su plan de seguro para una consulta médica es $100 y ya ha pagado su deducible, su pago del 20% de coseguro sería $20. Su plan de seguro paga el resto de la cantidad permitida. También, cuando cumple con su coseguro máximo, su plan de seguro pagará el 100% de los servicios cubiertos por el resto del período de beneficios.

Máximo del plan

La cantidad específica de deducible, coseguro o gastos de desembolso para su plan de seguro. Lo que usted debe no puede exceder estas cantidades. Esto no incluye copagos o servicios que el seguro no cubra.

Gasto de desembolso

La cantidad total del coseguro que usted pagará durante el período de la póliza antes de que el plan médico comience a pagar el 100% de la cantidad permitida. Esta cantidad por lo regular no incluye las primas del seguro, cantidades de copagos y deducibles, cargos que sobrepasen la cantidad permitida, o servicios que el seguro no cubre. Los cargos que se aplican al coseguro fuera de la red se acreditan al gasto máximo de desembolso en la red. Sin embargo, los cargos que se aplican al coseguro en la red no se acreditan a su gasto máximo de desembolso fuera de la red.

Cantidad abonada

La cantidad total de deducible, coseguro o gastos de desembolso que usted o su familia han pagado por el período de beneficios hasta la fecha de emisión de la explicación de beneficios. Recuerde que los copagos, de corresponderle, no se acumulan al total de su deducible, coseguro o gastos de desembolso. Aviso: Si ya ha cumplido con la cantidad requerida, en su explicación de beneficios esta casilla simplemente tendrá la palabra «Cumplida».

Número de reclamación

Con un número único que se asigna, se identifican los servicios específicos que recibió durante una consulta de atención médica. No existen dos números de reclamación similares.

Servicio

Una descripción resumida de la clase de servicio médico proporcionado. Si necesita más información acerca de un servicio en particular, comuníquese con su proveedor de atención médica para conocer la manera específica en que ese proveedor presentó la reclamación al seguro. También, puede comunicarse con el departamento de servicio al cliente al número que aparece en su explicación de beneficios o en su tarjeta del seguro y oprima 2 para asistencia en español.

Su proveedor cobró

La cantidad que su proveedor de atención médica facturó por los servicios proporcionados. Puede notar que esta cantidad es, a menudo, mayor que la cantidad permitida. La ventaja de ser un afiliado de su plan de seguro es que el proveedor ha aceptado un valor reducido (cantidad permitida) por los servicios que usted recibió y su responsabilidad se basa en la cantidad permitida y no la cantidad facturada.

Cantidad permitida

La tarifa descontada que su plan de seguro médico negoció con los proveedores y establecimientos médicos en la red por servicios cubiertos. Estas tarifas le ahorran dinero cuando recibe atención dentro de la red.

Ahorros para el afiliado

La cantidad que usted ahorra cuando acude a un proveedor o establecimiento dentro de la red. Por ser un afiliado de su plan de seguro, tiene el derecho de recibir estos descuentos.

Su Plan/BCBSNC pagó

La cantidad que su plan de seguro pagó por el servicio que usted recibió.

Copago

La cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga al proveedor de atención médica al momento de recibir un servicio cubierto. Los copagos pueden variar dependiendo del servicio, la clase de proveedor de atención médica, y si el proveedor se encuentra dentro o fuera de la red. Los copagos no se abonan a la cantidad del deducible ni a los gastos de desembolso.

Otra responsabilidad

Los proveedores fuera de la red no tienen contrato con nosotros para ofrecer tarifas negociadas más bajas; Por lo tanto, estos proveedores pueden facturar por más de la cantidad permitida de su plan de seguro. Además, si usted o el proveedor fuera de la red no obtienen la revisión o autorización previa para los servicios que requieren con anticipación de dicha aprobación, el proveedor fuera de la red puede facturarle por el valor total del servicio. Si tiene servicios excluidos (servicios que su seguro médico no cubre), también aparecerán en esta columna.

TOTAL

La cantidad que usted debe al proveedor, incluido cualquier copago, deducible, coseguro u otra responsabilidad, según corresponda. Si ya efectuó un copago o cualquier otro pago por adelantado al proveedor, no aparecerá aquí. Esta información le ayudará a confirmar que cualquier pago que haya hecho al proveedor de atención médica al momento del servicio fue la cantidad correcta, según su plan de seguro. Por ejemplo, puede que haya efectuado un copago de $15 al momento del servicio. Usted notará que la cantidad del copago en su explicación de beneficios muestra correctamente $15, pero esos $15 no se restan de la cantidad TOTAL que aparece en su explicación de beneficios. Su proveedor no notifica a la aseguradora cuando usted haya hecho algún pago a ellos.

Código de razón

Indica que hay una explicación disponible en la sección «Qué significan nuestros códigos» al final de la explicación de beneficios. Estas razones se utilizan para explicar la manera en que se procesó un servicio y proporciona información adicional para ayudarle a comprender la forma en que su plan de seguro determina lo que pagará por los servicios que usted recibió.